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    医院卫生技术评估 觅路何方

    2019-10-14 09:57:22 来源:一肖平特图像期期中

    一肖平特图像期期中 www.kdpuc.tw   医院卫生技术评估(Hospital-based Health Technology Assessment, 简称HB-HTA)是专门根据医院情况开展的卫生技术评估,可以为医院管理者提供证据,判断和分析所在医院引进及使用某项新技术的可行性、安全性和实施后的运行绩效,提高医院卫生资源的配置效率。随着医改的不断深化和新版《医疗技术临床应用管理办法》的实施,医院在卫生技术准入决策和管理中的作用逐渐加强,对HB-HTA的需求也日益凸显。目前,一些国家已有较为成熟的HB-HTA模式,但如何建立适合我国国情和医院管理体制的HB-HTA路径,仍有待探索和完善。

      国家卫生健康委医管中心副主任高学成:

      在“四个全”上做文章

      2015年,国家取消了医疗技术行政准入。准入审批取消并不是取消技术的准入评估,而是将技术准入的关口前移,医院需承担本机构医疗技术临床应用管理的主体责任。因此,在医院层面上急需建立科学的管理制度,以提升医院医疗技术管理的规范性与自我监管能力。同时,药品、耗材等零加成、DRGs支付制度改革逐步推开,医院运营压力逐步增大,这些也让医院卫生技术评估有了更大的动力。

      一项改革、一项政策能够有生命力,结合国情至关重要。我们通过在工作中的思考和总结,提出了中国医院卫生技术评估的理论框架。中国医院卫生技术评估要在四个“全”上做文章:全技术、全流程、全范围、全行业共建共享。

      一是全技术,要具备对操作、诊断、设备、耗材、药品、管理方式等多种项目进行评估的能力;二是全流程,就是掌握医疗技术从准入、试用到使用、异常值、淘汰整个流程的评估方法;三是全范围,技术使用的人员、操作、配套设置、支持条件、技术相关的管理制度、质控程序、应急预案要全部纳入评估管理;四是全行业共建共享,即实现评估报告共建共享、评估结论互惠互认?!八母鋈钡奶岢?,就是要将评估作为管理工具,对医疗技术临床应用进行科学系统的管理,建立起医疗机构基于循证的决策理念,并形成与之相应的管理文化。

      当前,我国的卫生技术评估体系建设仍需不断完善,医院内部普遍缺乏评估人才,医院的循证决策理念尚未建立,同时,还没有建立适合我国国情的医院技术评估模式、流程和指南。下一步,国家卫生健康委医管中心将结合试点经验,发布《中国医院卫生技术评估指南》;设立医院卫生技术评估试点省,探索中国医院技术评估体系模式和运行机制等;成立专家委员会,为医院提供技术指导与支持。加强医院和评估机构的合作,建立工作网络。以医院卫生技术评估为切入点,促进我国卫生技术评估事业的整体发展。

      中国人民大学卫生技术评估与医药政策研究中心执行主任吕兰婷:

      建立多级评估网络

      与传统HTA相比,医院卫生技术评估(HB-HTA)最根本的特点是“组织视角”,即立足医院实际情况开展的支持医院管理决策的卫生技术评估活动。新医改对医院提出了更高的目标和要求,HB-HTA具有组织功能、经济功能和技术功能,可基于当前最优证据,为医疗卫生政策管理和决策提供方法学支持,推动医院由行政决策向循证决策转变。

      随着医改不断推进,医院面临的成本控制压力越来越大,对医院的财务运营管理提出了更大挑战,促使医院由追求利润向控制成本转变,将发展重点放在提升质量内涵、服务效率、医院文化等方面。另一方面,在“加强基金预算管理”目标指引下,以DRGs为重点的支付方式改革能促进医院传统的医疗服务行为规范化、精细化,也对医院药品、耗材、绩效管理等产生影响。医院引入HB-HTA,在保证安全有效的基础上,可以使用卫生经济学方法,通过成本与经济性评估对需评估的卫生技术进行全方位的评价,如技术成本效果评价、技术对医院收益和报销的影响、医院因技术决策节省的成本或增加的支出等,可以在收费价格制定和集中采购过程中充分参考卫生经济学证据,以此来提高决策的科学性和资金使用效率,建立合理的费用增长机制,实现费用成本控制的目标。

      HB-HTA是HTA网络的组成部分,与国家和地区HTA以及同级的HB-HTA都会发生互动,因此不能孤立地在医院层面理解和使用HB-HTA。首先,应建立符合我国医疗卫生体制的多级卫生技术评估网络,明确各级HTA的评估范围和功能定位,推动HB-HTA同国家/地区HTA间的双向互动和融合。其次,应推动同级HB-HTA间的合作交流,规范HB-HTA流程和报告,提高报告的可复制性(对特定环境的潜在适应力)和可推广性(直接应用于其他医院的能力),避免重复性的评估工作,提高HTA报告的质量。最后,建议国家卫生健康委加强HTA医疗卫生信息平台和系统建设与应用,通过建立共享数据库等方式,统筹全国HTA网络建设,在HTA网络建设工程下优化HB-HTA的评估和使用流程。

      天津市人民医院李国逊:

      注意解决“偏科”问题

      近年来,我国医疗技术得到快速发展和应用。随之而来的医疗伦理问题、医疗质量无法保证和医疗费用快速增长等问题也促使医院在卫生技术的准入中承担越来越重要的责任。但是,目前来看,我国医院卫生技术评估和管理流程还存在一些普遍性的问题。

      比如,在HB-HTA的工具包中,卫生经济学评估应占据相当重要的位置,这也能满足目前医院决策层对加强成本管控的需求。但我国医院卫生技术评估存在的一大难点在于经济学方法的“偏科”,导致我国医院在卫生技术评估方面普遍缺乏经济性评估内容。

      这一“偏科”现象一方面是源于医院长久以来对经济学知识及方法的忽视,另一方面则是因为医院卫生技术管理部门缺乏具备卫生经济学知识背景的人才,目前负责卫生技术评估的医务人员多为医学背景出身,不具备对卫生技术进行成本效益分析的能力。单一的临床循证方法、多维度评估的缺乏让卫生技术评估的质量与严谨性打了折扣,也是我国医院卫生技术评估长期以来得不到良好发展的绊脚石。

      卫生技术的随访、跟踪管理薄弱,也是当前HB-HTA存在的一个突出问题。卫生技术的追踪管理作为卫生技术管理流程的最后一环,是对整个卫生技术评估工作的结论性判断与总结。良好的追踪管理能够发现前期评估的问题所在,有利于后期卫生技术评估以及评估流程的复制推广。但目前我国医院卫生技术评估普遍存在重准入、轻监管的情况。HB-HTA的目的是为医院决策提供帮助,关注新技术、新项目能否被接受,但引进后的质量效果往往被忽视了,导致出现很多“僵尸项目”。后期的项目跟踪管理能够为前期的评估提供结论性判断,形成一个闭环的反馈机制,真正做到全流程精细化管理。

      在实际工作中,医院可能已经认识到追踪管理的重要性,但往往受追踪管理人力资源和能力的限制,无法对已批准项目的运行进行监管,缺乏反馈信息,后期推动乏力甚至完全停滞,而问题又长期得不到解决。

      案例

      上海市第六人民医院杨海:

      一例高值耗材评估带来的启示

      植入性医疗器械是医用耗材中非常重要的一类,因其价格较高且技术复杂,是目前管理的重点和难点。2017年,上海某三甲医院费用管理部门监测到一种周围神经缺损修复的高值植入耗材的用量及费用迅速上升。该院医用耗材管理科迅速组建管理团队开展研究,评估这种耗材在该院的使用是否合理。我们以欧盟的HB-HTA为指导原则,以国家医管中心HB-HTA试点的评估报告模板为研究框架,对该耗材进行了评估。

      本项评估属于在用产品HB-HTA。经过评估,评估小组认为,该产品与传统技术或产品相比,具有明显的临床疗效优势,能够解决临床难题,推荐继续使用。评估结果还进一步指出,周围神经损伤的治疗方法需要以损伤程度为依据。此产品在长距离周围神经缺损修复中效果较好,推荐严格控制适应证使用:只有在神经缺损长度超过其直径4倍的时候才考虑使用,当缺损长度不超过12mm的时候,优先考虑采用价格较低的神经导管进行修复。同时,建议管理部门与临床部门加强急诊病史记录和信息采集,从而助力完成急诊植入性材料的追溯管理。

      目前,在我国拥有高新技术资源越丰富的医院越容易受到患者追捧,加之新的医疗技术往往也容易创造科研成果,因此,不论国内还是国外,医生对新技术都比较青睐。虽然新的技术往往能更好地解决很多临床难题,但同时也会导致医疗费用激增,而且新的技术并不是对每个患者都同样适宜。因此,一方面需要医生对患者的适应证进行详细分析,另一方面也需要医院管理部门给医生提供循证医学证据,并对其行为进行监管。

      该院开展HB-HTA期间,通过评估小组内骨科医生将研究进展实时传递给骨科医生组,该院骨科急诊组在处理周围神经缺损的时候严格控制了该产品的适应证,在保证疗效的前提下降低医疗费用。该产品的使用数量占同类材料的比例从42.40%降为28.80%,金额比例从64.00%降为46.64%,从而使此类材料总体均价从12996元降到11189元??杉鸋B-HTA研究有利于加强管理部门、研究部门与临床一线的沟通,可以起到规范使用耗材的作用,也有助于降低医疗费用。

      他山之石

      英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)主席Sir David Haslam:

      与临床人员携手合作

      世界上很多国家都面临同样的问题,药品总是缺乏、医?;鹱苁遣还?、资源总是非常有限。正因为如此,人们需要采用一个方法学工具,来解决有限资源如何进行合理分配,为人民提供更多普惠性的医疗服务。NICE是英国法律授权的医疗卫生服务质量标准制订机构,以及使用卫生技术评估方法提供决策证据的独立机构,在卫生技术评估应用方面有很多经验和实例。事实证明,卫生技术评估可以解决上述问题。

      多年来,我们学到的重要一点就是:一定要跟临床人员合作,不能让他们觉得我们是他们的对立面,去告诉他们应该做些什么、不该做什么。我们必须给他们提供支持,让他们感觉到我们是支持他们的。同时,NICE也要跟业内专家进行合作,但要非常小心利益上的冲突。我们要确保每一位参与其中的专家,都没有得到相关药物公司的支持?;褂形颐堑淖橹?,要确保没有任何人与被评估对象存在利益冲突,没有从相关的个人、组织或者机构获得任何形式的资金。这是非常重要的。

      另外一个非常重要的经验,保持评估过程的开放和透明。我们所有的会议几乎都是公开的,人们如果想去参加就可以去参加。显而易见,有时会有一些商业上比较敏感或者保密的内容,我们没有办法向公众公布,但我们会尽量开放和透明,公众可以给我们提出非常尖锐的问题。因为我们做出的都是非常艰难的决定,所以我们一定要具备公信力,办法就是尽量开放透明。(本组报道由本报记者姜天一 阎红整理)

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